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xx年xx月xx日xx时
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医务人员报告
非医疗卫生人员
无
患者姓名
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性别
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年龄
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怀疑药品名称
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药品批号
见药品包装盒
用药起始日期
指开始用药到停用药品
适应症
如甲状腺癌
单次剂量及使用频率
不良事件名称
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开始时间/结束时间
是否为严重不良事件(是/否)
不良事件相关过程描述(包括症状、体征、临床检验及处理情况等)
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