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智核生物员工不良事件报告

报告者姓名 *

电话

邮箱

邮件或电话至少填写一项

员工获知时间 *

xx年xx月xx日xx时

是否替以下人员报告该不良事件 *

医务人员报告

非医疗卫生人员

无

患者姓名 *

性别 *

年龄 *

怀疑药品名称 *

药品批号

见药品包装盒

用药起始日期

指开始用药到停用药品

适应症

如甲状腺癌

单次剂量及使用频率

不良事件名称 *

开始时间/结束时间

是否为严重不良事件（是/否）

不良事件相关过程描述（包括症状、体征、临床检验及处理情况等） *

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