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非医疗卫生专业人士不良事件报告

报告者姓名 *

电话

邮箱

邮件或电话至少填写一项

国家/地区 *

身份

患者

患者家属

其他非医务人员

是否愿意接受进一步跟进随访（是/否） *

患者姓名 *

性别 *

年龄 *

怀疑药品名称 *

药品批号

见药品包装盒

用药起始日期

指开始用药到停用药品

适应症

如甲状腺癌

单次剂量及使用频率

不良事件名称 *

开始时间/结束时间

是否为严重不良事件（是/否）

不良事件相关过程描述（包括症状、体征、临床检验及处理情况等） *

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